Abstracts Publicaciones 2021   Quiénes somos     Instrucciones a autores    Responsabilidad autoría     Contacto   Portal Revistas U. de Chile  

Descargar artículo

Rev Hosp Clín Univ Chile 2025; 36: 5 - 11. DOI. 10.5354/2735-7996.2025.78108
Javier Delgado G., Rocío Fuentes G., Marcelo Fuentes V., Alexis Iracheta M.
La amiloidosis es una enfermedad sistémica poco común que se caracteriza por el depósito extracelular de proteína amiloide en varios órganos. La afectación progresiva conduce a un mal funcionamiento de los mismos y a la muerte, generalmente como resultado del compromiso renal o cardíaco. La amplia variedad de síntomas inespecíficos dificulta el diagnóstico clínico de forma temprana. El diagnóstico de amiloidosis depende de una biopsia de tejido para confirmar la presencia de depósitos de amiloide(1).

Se presenta el siguiente caso de amiloidosis con compromiso cardíaco, hepático e intestinal.

PACIENTE Y MÉTODO
Mujer chilena de 62 años, con antecedentes de daño hepático crónico (DHC) de reciente diagnóstico, por ascitis no complicada, etiología en estudio, usuaria de espironolactona, furosemida, carvedilol, omeprazol, tabaquismo activo IPA 30, sin historia de consumo de alcohol. Historia previa de baja de peso de 20 kg, apetito disminuido y diarrea crónica que cede con ayuno. Ingresa en contexto de shock séptico de foco abdominal, en relación con historia previa de diarrea. 

Al examen físico de ingreso destaca mal estado general, enflaquecida, deshidratada. Signos vitales con presión arterial media de 50 mmHg, frecuencia cardiaca de 120 lpm, llene capilar 4 segundos. Al examen segmentario, destaca macroglosia, ascitis grado 2 y edema pretibial. Se maneja con el paquete de sepsis (bundle) e ingresa a UPC por deshidratación severa y necesidad de vasopresores. Se descarta peritonitis bacteriana espontánea en contexto de ascitis. Se aísla en hemocultivos, E. coli sensible y panel gastrointestinal negativo, evolucionando favorablemente, por lo que se traslada a sala, donde evoluciona con neumonía lobar en lóbulo superior derecho, por lo que se escala antibioticoterapia. Estudio microbiológico negativo. 

Durante tratamiento de neumonía se observa mayor disnea, ingurgitación yugular y edema sacro. Se realiza electrocardiograma en que destaca complejos de bajo voltaje y pro-bnp 7870, troponina 8.4 ng/ml, con ecocardiograma que muestra hipertrofia severa de ambos ventrículos, FeVI 42% disfunción diastólica grado 2 y disminución severa de la deformación longitudinal, altamente sugerente de infiltración. Se planteó realizar resonancia magnética cardiaca, pero se difirió por intolerancia al decúbito de la paciente. Se manejó con terapia depletiva, con resolución de síntomas y edema periférico. 

Se completa además estudio etiológico de DHC, con anticuerpos AML, AMA, ANA, ATG negativos, perfil de hierro con ferropenia, serología para VHC y VHB negativos. Destaca inmunoglobulinas disminuidas (IgA 10.8, IgG 131, IgM menor a 4.67), alteración persistente de fosfatasa alcalina >1.5 veces VN durante toda la hospitalización y hepatomegalia en ecografía abdominal, sin esplenomegalia. Además, se rescató endoscopía digestiva alta ambulatoria, donde destaca ausencia de varices esofágicas y elementos de gastropatía portal. Considerando ausencia de otros elementos sugerentes de hipertensión portal, salvo ascitis y alteraciones del ecocardiograma, se plantea etiología infiltrativa de DHC, específicamente amiloidosis y se decide realizar biopsia de grasa subcutánea. Dado persistencia de diarrea, se decidió realizar colonoscopía y biopsias escalonadas, en la que se describe colitis inespecífica de predominio derecho. En ambas biopsias obtenidas se demostró acumulación de tejido amiloide con tinción de rojo Congo positiva. 

Se inicia estudio buscando proteína monoclonal, destacando cadenas livianas libres: kappa 253.95, lambda 8.29, ratio 30. Biopsia médula ósea e inmunofenotipo con 90% de células plasmáticas patológicas, restricción de cadenas livianas kappa 5-10% compatibles con gammapatía monoclonal. Al alta, la paciente fue referida a su centro de origen para iniciar tratamiento. 

DISCUSIÓN
La amiloidosis es una enfermedad poco común, con una incidencia en EEUU de 9 casos por millón de personas al año(2). Comprende un grupo de enfermedades desencadenadas por el mal plegamiento de una proteína precursora soluble, que conduce a la formación de oligómeros y fibrillas de amiloide que se depositan extracelularmente en diferentes órganos y tejidos con la consecuente disfunción orgánica progresiva y muerte(3). 

La gran mayoría de las amiloidosis sistémicas son atribuibles a tres subtipos: la amiloidosis de cadena ligera (AL), que se produce por el depósito de cadenas ligeras de inmunoglobulina mal plegada principalmente en el contexto de gammapatía monoclonal o mieloma múltiple, y otras menos frecuentes: dos formas de la llamada amiloidosis causada por depósito de transtirretina (ATTR), ya www.redclinica.cl 7 sea de tipo silvestre ATTRwt que afecta predominantemente al corazón, y la amiloidosis variante mutada ATTRv (4). 

La edad media al momento del diagnóstico es de 64 años, con un ligero predominio masculino en el 60% de los casos(5). 

Casi el 70% de los pacientes tiene afectación de múltiples órganos al momento del diagnóstico. En particular los riñones y el corazón son los afectados con mayor frecuencia, seguidos del hígado, tubo digestivo y sistema nervioso autónomo(6). 

Nuestro caso se presentó en contexto de una paciente con probable daño hepático crónico de reciente evolución y un cuadro agudo en contexto shock séptico de foco abdominal. Esta enfermedad se caracteriza por una evolución rápidamente progresiva con síntomas clínicos que dependen del órgano afectado y el grado de compromiso. 

Los síntomas inespecíficos como pérdida de peso, fatiga, disnea de esfuerzo, edema son frecuentes(4).

Con respecto a la macroglosia, fue una de las características del examen físico más relevante, aunque es un hallazgo poco frecuente. En menos del 9% de los casos suele ser asintomática. Es resultado del depósito de amiloide en el músculo esquelético(7). Su presencia no es exclusiva de amiloidosis; se puede presentar en otras patologías como el hipotiroidismo, el cáncer de lengua y la acromegalia. En el caso de la amiloidosis, sólo se presenta en el tipo AL(8). Debido a este hallazgo, en nuestro paciente se sospechó está patología, considerando algunos hallazgos como atípicos en el contexto de un paciente cirrótico. Otros hallazgos que pueden ser encontrados son la presencia del púrpura periorbitaria, que es más frecuente en amiloidosis AL, y el síndrome del túnel carpiano que ocurre hasta en el 75% de los casos de amiloidosis ATTRwt. Se suele manifestar entre 5 a 10 años antes del compromiso cardiaco(4). El dolor neuropático de causa no clara y la hipotensión ortostática también pueden estar presentes. 

La afección cardiaca se observa en el 60% de los pacientes y se caracteriza por síntomas de insuficiencia cardiaca, debido a disfunción diastólica y en el curso posterior, disfunción sistólica con un fenotipo cardiaco que se asemeja en la mayoría de los casos a una miocardiopatía hipertrófica. En este contexto es común la elevación de proBNP(9). El electrocardiograma se caracteriza por un bajo voltaje del complejo QRS (≤ 5 mm o 0,5 mV en derivaciones de las extremidades y ≤ 10 mm en derivaciones precordiales) que suele ocurrir en la mitad de los casos (Figura 1). En el ecocardiograma existe un engrosamiento del ventrículo izquierdo o biventricular asociado a un espesor de pared >12 mm, aunque este punto de corte presenta un alto grado de sensibilidad, pero es poco específico(10) (Figura 2). En una cohorte de pacientes, la insuficiencia cardiaca es la forma más frecuente de presentación en un 93% de los casos(11). Dentro de otros estudios complementarios se incluye la resonancia magnética cardiaca que lamentablemente dada las condiciones clínicas de nuestro paciente Figura 1. Ecocardiograma: hipertrofia severa de ambos ventrículos, engrosamiento difuso de válvulas AV. 8 Revista Hospital Clínico Universidad de Chile no pudo ser realizada; sin embargo, es una técnica que ha revolucionado el diagnóstico de las miocardiopatías, particularmente de la amiloidosis, ya que proporciona detalles sobre la presencia, ubicación y distribución de la hipertrofia, así como la visualización de la infiltración amiloidea a través de imágenes con realce tardío con gadolinio y la medición de la carga amiloide cardiaca con mapeo T1 y determinación del volumen extracelular(12). En nuestro paciente los signos congestivos fueron secundarios a compromiso cardiológico, los cuales respondieron satisfactoriamente a terapia depletiva. 

Con respecto al compromiso hepático se presenta en general con elevación de fosfatasa alcalina en 86% de los casos y hepatomegalia en 81%; sin embargo, la hiperbilirrubinemia puede ocurrir como un evento terminal. La afectación esplénica se manifiesta como hipoesplenismo(13). 

El compromiso intestinal es una manifestación muy rara de amiloidosis, que va de un 3-28%. Se puede generar por infiltración de la mucosa, manifestándose hasta en 46% como diarrea crónica con o sin esteatorrea y baja de peso; sin embargo, puede no presentar características endoscópicas específicas. El depósito de amiloide en el colon puede imitar patologías, como la enfermedad inflamatoria intestinal, la colitis isquémica y microscópica que debemos considerar en el diagnóstico diferencial(14). 

Está descrita la relación de amiloidosis con otros trastornos de células plasmáticas, como la gammapatía monoclonal de significado incierto; sin embargo, una cantidad menor de estos pacientes pueden evolucionar a mieloma múltiple o incluso pueden coexistir al momento del diagnóstico(15). 

Para confirmar el diagnóstico se requiere la evidencia de depósito de amiloide positiva a la tinción rojo Congo o la visualización de fibrillas de amiloide en la microscopía electrónica del tejido/ órgano afectado(16). 

Con respecto al manejo del paciente con amiloidosis y afección cardiaca en etapa de insuficiencia cardiaca, se basa principalmente en la titulación correcta de los diuréticos. Se debe tener precaución con el uso de inhibidores de ECA y betabloqueadores por el riesgo de hipotensión sintomática. 

En relación al tratamiento específico de la amiloidosis al que se relaciona con discrasia de células plasmáticas o enfermedad clonal de células B, el tratamiento utilizado son similares a los utilizados en el mieloma múltiple en base a melfalán en altas dosis seguida de trasplante autólogo de células madres. En casos de insuficiencia cardíaca avanzada, insuficiencia renal, falla multiorgánica que los excluyen de la primera posibilidad, se utiliza esquemas con melfalán/dexametasona o terapias combinadas con el inhibidor de proteosoma bortezomib. 

Por otra parte, en amiloidosis ATTR con afectación cardíaca, en los últimos años se han desarrollado varias estrategias de tratamiento; entre ellos, el tafamidis, un medicamento estabilizador de la transtiretina que ha demostrado reducir la mortalidad; sin embargo, no está recomendado en pacientes con insuficiencia cardíaca clase IV de la NYHA(4). 

En contexto de insuficiencia cardíaca refractaria se considera como opción ofrecer cuidados paliativos; sin embargo, la elección de trasplante cardíaco va depender del tipo de amiloidosis. En el tipo AL podría ser factible, si el trastorno hematológico subyacente puede tratarse con éxito; sin embargo, estos pacientes tienen otras disfunciones que limitan esta alternativa. En amiloidosis ATTRwt que afecta únicamente al corazón es una opción el trasplante, pero existe poca evidencia que lo respalde. En amiloidosis ATTRv la producción de amiloide anormal se da en el hígado, por lo que en estos casos se podría plantear en casos seleccionados trasplante cardíaco y hepático(17,18). 

En general, la amiloidosis tiene un mal pronóstico cuando se detecta en etapas avanzadas, con supervivencia de tan solo cuatro a seis meses. La insuficiencia cardíaca o hepática y las infecciones son las principales causas de muerte; sin embargo, los pacientes con afectación limitada pueden tener una supervivencia media superior a cinco años con terapias actuales(19). 

En nuestro caso, dada estabilidad clínica y una vez realizado el diagnóstico, fue evaluado durante hospitalización por equipo multidisciplinario (Cardiología, Hematología, Dermatología y Gastroenterología) y se decide dar el alta con seguimiento ambulatorio donde se definirá inicio de terapia. 

CONCLUSIONES
La amiloidosis es una enfermedad rara. Generalmente se presentan los síntomas en etapas tardías relacionados al compromiso del órgano afectado. Este caso nos deja como enseñanza considerar esta enfermedad dentro de los diagnósticos diferenciales en cuadros clínicos de presentación atípica, ya que puede marcar un impacto en el pronóstico el diagnóstico en estadios tempranos. 

REFERENCIAS
1. Shin YM. Hepatic amyloidosis. Korean J Hepatol 2011;17:80-3.
2. Kyle RA, Linos A, Beard CM, Linke RP, Gertz MA, O’Fallon WM, et al. Incidence and natural history of primary systemic amyloidosis in Olmsted County, Minnesota, from 1950 to 1989. Blood 1992;79:1817. 
3. Merlini G, Dispenzieri A, Sanchorawala V, Schönland SO, Palladini G, Hawkins PN et al. Systemic immunoglobulin light chain amyloidosis. Nat Rev Dis Primers 2018;4:38. 
4. Yilmaz A, Bauersachs J, Bengel F, Büchel R, Kindermann I, Klingel K et al. Diagnosis and treatment of cardiac amyloidosis: position statement of the German Cardiac Society (DGK). Clin Res Cardiol 2021;110:479-506. 
5. Quock TP, Yan T, Chang E, Guthrie S, Broder MS. Epidemiology of AL amyloidosis: a real-world study using US claims data. Blood Adv 2018;2:1046. 
6. Bou Zerdan M, Nasr L, Khalid F, Allam S, Bouferraa Y, Batool S et al. Systemic AL amyloidosis: current approach and future direction. Oncotarget 2023;14:384-94. 
7. Lawson TM, Bevan MA, Williams BD. Clinical images: Skeletal muscle pseudo-hypertrophy in myeloma-associated amyloidosis. Arthritis Rheum 2002;46:2251. 
8. Maturana-Ramírez A, Ortega AV, Labbé FC, de Moraes Ê, Aitken-Saavedra JP. Macroglossia, the first manifestation of systemic amyloidosis associated with multiple myeloma: Case report. J Stomatol Oral Maxillofac Surg 2018;119:514-7. 
9. Merlini G, Lousada I, Ando Y, Dispenzieri A, Gertz MA, Grogan M et al. Rationale, application and clinical qualification for NTproBNP as a surrogate end point in pivotal clinical trials in patients with AL amyloidosis. Leukemia 2016;30:1979-86. 
10. Pudis M, Bastarrika Alemañ G. Current role of imaging techniques in cardiac amyloidosis. Med Clin (Barc) 2023;160:121-8. 
11. González-López E, López-Sainz Á, Garcia- Pavia P. Diagnosis and treatment of transthyretin cardiac amyloidosis. Progress and hope. Rev Esp Cardiol 2017;70:999-1004. 
12. Martinez-Naharro A, Treibel TA, Abdel-Gadir A, Bulluck H, Zumbo G, Knight DS et al. Magnetic resonance in transthyretin cardiac amyloidosis. J Am Coll Cardiol 2017;70:466- 77. 
13. Gertz MA, Kyle RA. Hepatic amyloidosis (primary [AL], immunoglobulin light chain): the natural history in 80 patients. Am J Med 1988;85:73–80. 
14. Talar-Wojnarowska R, Jamroziak K. Intestinal amyloidosis: Clinical manifestations and diagnostic challenge. Adv Clin Exp Med 2021;30:563–70. 
15. Kyle RA, Larson DR, Therneau TM, Dispenzieri A, Kumar S, Cerhan JR et al. Longterm follow-up of monoclonal gammopathy of undetermined significance. N Engl J Med 2018;378:241-9. 
16. Muchtar E, Dispenzieri A, Lacy MQ, Buadi FK, Kapoor P, Hayman SR et al. Overuse of organ biopsies in immunoglobulin light chain amyloidosis (AL): the consequence of failure of early recognition. Ann Med 2017;49:545- 51. 
17. Fuchs U, Zittermann A, Suhr O, Holmgren G, Tenderich G, Minami K et al. Heart transplantation in a 68-year-old patient with senile systemic amyloidosis. Am J Transplant 2005;5:1159-62. 
18. Davis MK, Kale P, Liedtke M, Schrier S, Arai S, Wheeler M et al. Outcomes after heart transplantation for amyloid cardiomyopathy in the modern era. Am J Transplant Mar;15:650-8. 
19. Muchtar E, Gertz MA, Kumar SK, Lacy MQ, Dingli D, Buadi FK et al. Improved outcomes for newly diagnosed AL amyloidosis between 2000 and 2014: cracking the glass ceiling of early death. Blood 2017;129:2111.

Dr. Javier Delgado García

Sección de Gastroenterología, Departamento de Medicina

[email protected]

569 9250 4592