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Rev Hosp Clin Univ Chile 2022; 33: 265-6
Daniel Rodríguez D.

Las imágenes muestran una cavitación en el segmento apical del lóbulo superior derecho, la cual presenta aumento del tamaño y mayor engrosamiento parietal entre los controles. Además, se observa ocupación de esta cavitación por una masa heterogénea, redondeada, con algunas imágenes puntiformes con densidad aérea en su interior, la cual se encuentra rodeada por aire, también con crecimiento entre controles, consistente con un aspergiloma. En el control del año 2022, destaca complicación en el hemitórax derecho, con hidroneumotórax, por rotura de la cavitación hacia la cavidad pleural y aparición de otra cavitación en el ápice izquierdo, con similares características a la del lóbulo superior izquierdo, consistente con un nuevo aspergiloma.

El diagnóstico final corresponde a una aspergilosis pulmonar crónica, subtipo aspergilosis invasiva subaguda.

Según las clasificaciones más utilizadas para la aspergilosis pulmonar, esta depende del estatus inmunitario del paciente y de la condición pulmonar del mismo. La más aceptada en forma internacional, menciona 3 grandes grupos, a saber: 1) Aspergilosis broncopulmonar alérgica, en la cual existe un estatus inmunitario hiperinmune y la condición pulmonar es normal; 2) Aspergilosis pulmonar crónica, en la cual existe un estatus inmunitario normal y condición pulmonar con daño preexistente y 3) Aspergilosis pulmonar invasiva, en la cual existe un estatus inmunitario deficiente (inmunosuprimido), con condición pulmonar normal. 

Según la Sociedad Europea de Microbiología Clínica y Enfermedades Infecciosas, la aspergilosis pulmonar crónica se subdivide en 5 tipos: 1) Aspergiloma simple; 2) Aspergilosis pulmonar cavitaria crónica (CCPA, por sus siglas en inglés); 3) Aspergilosis pulmonar crónica fibrosante (CFPA); 4) Nódulo de Aspergillus y 5) Aspergilosis invasiva subaguda (SAIA). 

En el caso presentado, se trata de una aspergilosis invasiva subaguda (SAIA), que anteriormente se denominaba aspergilosis necrotizante crónica o aspergilosis pulmonar semiinvasiva. Esta ocurre en pacientes levemente inmunocomprometidos y tiene características clínicas y radiológicas similares a la aspergilosis pulmonar cavitaria crónica, pero su progresión es más rápida. Típicamente, ocurre en pacientes con diabetes mellitus, desnutrición, alcoholismo, edad avanzada, administración prolongada de corticosteroides u otros agentes inmunodepresores moderados, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, trastornos del tejido conectivo, radioterapia, infección por micobacterias no tuberculosas o infección por VIH (sin inmunosupresión). Los pacientes no suelen estar inmunocomprometidos por infección por VIH, quimioterapia contra el cáncer o terapia inmunosupresora. En el caso presentado, la paciente tiene como enfermedad de base una colitis ulcerosa, en tratamiento con azatriopina. 

El diagnóstico de aspergilosis crónica requiere de una combinación de las siguientes características: apariencia consistente de las imágenes torácicas (preferiblemente por tomografía computarizada), evidencia directa de infección por Aspergillus o una respuesta inmunológica a Aspergillus spp. y exclusión de los diagnósticos alternativos, con la enfermedad presente durante al menos 3 meses (basado en los síntomas o en los cambios radiológicos). En el caso presentado, la paciente tiene imágenes consistentes, presentes durante al menos 5 años, con evidencia de infección por Aspergillus. 

Las características imagenológicas se traslapan con la de la aspergilosis pulmonar cavitaria crónica e incluyen: compromiso tipo de los lóbulos superiores con una o más cavitaciones pulmonares (con las paredes delgadas o gruesas), que pueden contener o no uno o más aspergilomas o material intraluminal irregular, pero también puede corresponder sólo a nódulos o a una condensación progresiva con abscesos. Comúnmente, se asocia a engrosamiento de la pleura adyacente. Entre los diagnósticos diferenciales, se deben considerar otras formas de aspergilosis pulmonar, como el aspergiloma simple o incluso la forma invasiva; otras infecciones pulmonares, como tuberculosis, actinomicosis o histoplasmosis; una neoplasia cavitada o también la enfermedad granulomatosa no infecciosa. 

REFERENCIAS
1. Kanj A, Abdallah N, Soubani AO. The spectrum of pulmonary aspergillosis. Respir Med. 2018 Aug; 141:121-131.
2. Saraceno, J. L., Phelps, D. T., Ferro, T. J., Futerfas, R., & Schwartz, D. B. Chronic Necrotizing Pulmonary Aspergillosis. Chest 1997, 112(2), 541–548.
3. Denning DW, Cadranel J, Beigelman-Aubry C, Ader F, Chakrabarti A, Blot S, Ullmann AJ, Dimopoulos G, Lange C; European Society for Clinical Microbiology and Infectious Diseases and European Respiratory Society. Chronic pulmonary aspergillosis: rationale and clinical guidelines for diagnosis and management. Eur Respir J. 2016 Jan;47(1):45-68.

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Dr. Daniel Rodríguez Donoso

Hospital San Juan de Dios

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